\documentstyle[12pt]{artigo} 
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\pagestyle{empty}
\begin{document} 
\timbrado
\setlength{\baselineskip}{6mm}
\begin{center}
%\begin{minipage}{12cm}
%\begin{center}
%\setlength{\baselineskip}{4mm}
%{\bf UNIVERSIDADE DE BRAS\'ILIA} \\
%{\bf Instituto de Ci\^encias Exatas} \\
%{\bf Departamento de Matem\'atica} \vum \\
%{\bf Telefone (061) 273-3356} 
%\vspace*{1.5cm} \\
\underline{\bf FOLHA DE INFORMA\c{C}\~OES}
\vtres 
\end{center}
%\end{minipage}
%\end{center}
\begin{itemize}
\item[\bf I.] {\bf AO CANDIDATO:} Preencha o \'{\i}tem abaixo e entregue 
esta folha a um professor que possa fornecer as informa\coes 
solicitadas: \\
Nome e endere\c{c}o do candidato (com telefone, se poss\'{\i}vel): 
\\
\phantom{.}\hrulefill \
\\
\phantom{.} \hrulefill \
\\
\phantom{.} \hrulefill \
\\
{\bf Programa desejado:}\phantom{.} \hrulefill\ 
\vspace*{2mm} \\
\item[\bf II.] {\bf SENHOR PROFESSOR} 
\begin{itemize} 
\item[1.] Queira fornecer-nos, no espa\c{c}o abaixo (e em espa\c{c}o 
adicional, se necess\'ario), informa\coes sobre o candidato, indicando 
suas qualidades e eventuais fraquezas. Suas declara\c{c}\~oes, 
que pedimos sejam feitas com objetividade e franqueza, ser\~ao 
usadas com a m\'axima discri\c{c}\~ao. 
\end{itemize} 
\end{itemize}
\newpage
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\addtolength{\evensidemargin}{-3pc}
\noindent
2. Atribua ao candidato uma classifica\cao nos itens: 
\vcinco \\
\begin{minipage}{17cm} 
\begin{center}
\small
\begin{tabular}{l|c|c|c|c|c|c|}
\cline{2-7} 
\multicolumn{1}{l|}{\phantom{x}} & Excelente & Muito Bom &    
Bom   & Regular & 
  Fraco  & N\~ao sei
 \\
 \hline
\multicolumn{1}{|l|}{Capacidade de aprender novas id\'eias} & & & & & &
 \\
 \hline
\multicolumn{1}{|l|}{Habilidade para resolver exerc\'{\i}cios} & & & & & &
 \\
 \hline
\multicolumn{1}{|l|}{\begin{tabular}{l} 
\hspace*{-2mm} Capacidade de trabalho, disciplina, 
 \\
\hspace*{-2mm} dedica\cao e persist\^encia 
 \end{tabular}} & & & & & &
 \\
\hline
\multicolumn{1}{|l|}{Motiva\c{c}\~ao, entusiasmo e interesse} & & & & & &
 \\
\hline
\multicolumn{1}{|l|}{Estabilidade emocional} & & & & & &
 \\
\hline
\multicolumn{1}{|l|}{Imagina\cao e criativadade} & & & & & &
 \\
\hline
\multicolumn{1}{|l|}{\begin{tabular}{l} 
\hspace*{-2mm} Habilidade para exprimir-se por \\
\hspace*{-2mm} escrito \end{tabular}} & & & & & &
 \\
 \hline
\end{tabular} 
\end{center} 
\end{minipage}
\vspace*{1cm} 
\begin{itemize} 
\item[3.] Dados do Professor: 
\\
{\bf Nome:} \phantom{x} \hrulefill\ 
\\
Endere\c{c}o: \phantom{x} \hrulefill\
\\
\underline{\phantom{xoxoxoxoxoxoxoxoxoxoxoxoxoxoxxoxoxoxoxoxoxoxox}} 
{\bf Telefone:} \hrulefill\
\\
{\bf Titula\c{c}\~ao M\'axima:} \underline{\phantom{xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx}}
{\bf Institui\c{c}\~ao:} \phantom{x} \hrulefill\
\\
\underline{\phantom{xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx}} {\bf Data:} 
\phantom{x} \hrulefill\ 
\voito \\
Local e data: \hrulefill\
\\\
Assinatura\phantom{ta}: \hrulefill\
\vspace*{1cm} \\
Envie esta folha de informa\coes diretamente para o seguinte endere\c{c}o: 
\end{itemize} 
\begin{minipage}{17cm} 
\setlength{\baselineskip}{2mm}
\begin{center}
%\setlength{\baselineskip}{2mm}
\begin{tabular}{l}
{\bf Comiss\~ao de P\'os-Gradua\cao} 
\\
{\bf Departamento de Matem\'atica}
\\
{\bf Universidade de Bras\'{\i}lia}
\\
{\bf Campus Universit\'ario - Asa Norte} \\
{\bf 70.9l0-900 - Bras\'{\i}lia - DF}
\end{tabular} 
\end{center}
\end{minipage} 
\end{document}

