Universidade de Brasília Departamento de Matemática-IE Coordenação da Escola de Verão

FICHA DE INSCRIÇÃO (Preencher frente e verso)

1. Nome:

2. Endereço para correspondência:

CEP –

3. Instrução Superior:

- Curso (Matemática, Física, etc.):

- Grau (Licenc. Bachar., etc.):

- Instituição:

- Data de conclusão (se for o caso):

4. Experiência Profissional (se for o caso):

- Instituição:

- Período:

5. Vínculo Atual:

- Instituição: Docente Discente

6. Disciplinas que pretende cursar (indique em ordem de prioridade): 1. 2. 3.

7. Interessado em Bolsa de Estudos? Sim Não

Em possível Alojamento?  Sim  Não

8. Pretende tornar-se aluno do Programa de Pós-Graduação? Sim Não Em caso afirmativo:

a) Mestrado

b) Doutorado Área:

c) a partir de

9. Professores que o recomendarão para a Escola de Verão:

- Nome:

- Endereço:

- Nome:

- Endereço:

Escreva no espaço abaixo a sua motivação e expectativa em relação ao programa pretendido.